Сила мысли. Когнитивно-поведенческая терапия в лечении неврозов

Когнитивно-поведенческая терапия – очень распространенный сегодня вид психотерапии. Метод разработал английский врач-психиатр Аарон Бек. В начале своей карьеры для лечения депрессии он использовал метод психоанализа, однако в ходе работы заметил, что пациентам с депрессией становится лучше, если они пытаются более позитивно думать о себе и окружающем мире. На основе этого наблюдения Бек создал метод когнитивной терапии (то есть связанной с мышлением и познанием). Задача метода – изменить мысли и убеждения человека, которые являются неадаптивными, то есть мешают приспособиться к имеющейся жизненной ситуации.

Чтобы повысить эффективность лечения, Бек начал использовать еще и техники поведенческой терапии, задача которой – изменить мешающие человеку привычки и неадаптивные стратегии поведения.

В конце концов два этих метода были объединены. Так появилась когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

Что представляет собой КПТ

Как ясно из названия, в КПТ работа идет сразу по двум направлениям:

• изменение неадаптивных мыслей и убеждений человека относительно различных стрессовых ситуаций, окружающего мира, внутренних переживаний, собственной личности;

• изменение неадаптивных стратегий поведения в стрессовых ситуациях, обучение человека принципам совладания со стрессом.

В основе метода лежит так называемая модель АВС. Согласно ей психологические травмы и психические расстройства, в том числе невротические расстройства (неврозы), в первую очередь объясняются не объективно произошедшим событием, а тем, как человек субъективно воспринимает это событие.

Модель АВС объединяет 3 элемента:

• А – триггерная ситуация;

• В – способы оценки ситуаций, которые привык использовать человек;

• С – реакция на ситуацию (эмоции и поведение).

Что касается оценки ситуаций, то с психофизиологической точки зрения в КПТ выделяют два типа мыслей.

Первый – это произвольные мысли, когда мы сами усилием воли направляем процесс мышления в нужную нам сторону. Например, когда о чем-то специально думаем, строим планы, мечтаем, решаем конкретные жизненные и профессиональные задачи и т.д.

Но есть еще и автоматические мысли, которые как будто «лезут нам в голову» сами собой, независимо от нашей воли. Обычно они возникают быстрее произвольных, и часто определяют наши эмоции в разных ситуациях, наше поведение, а порой и общее психическое состояние.

Именно с автоматическими мыслями работает когнитивно-поведенческий терапевт, особенно на первом этапе лечения.

Начальный этап: работа с эмоциями и мыслями

Вначале врач обучает человека в моменты стресса и душевного дискомфорта отслеживать свои эмоции и неадаптивные мысли (как правило, это автоматические мысли). В качестве домашнего задания даётся дневник рефлексии эмоций и автоматических мыслей.

Затем, во время следующих бесед, под руководством психотерапевта происходит коррекция мышления пациента. Кроме того, врач обучает пациента методам самокоррекции, которые тот сможет применять в дальнейшем. Для отслеживания эмоций и мыслей и их самостоятельной коррекции пациент ведет специальный дневник – конечно, строго в рамках модели АВС.

Для коррекции автоматических мыслей в первую очередь используют технику сократического диалога. При этом способе ведения беседы психотерапевт задает вопросы, которые побуждают пациента усомниться в своих неадаптивных суждениях, увидеть их противоречивость и несоответствие реальным фактам, и постепенно прийти к правильным выводам.

Применяют и другие техники: поиск аргументов «за и против», взгляд на ситуацию со стороны и т.д.

Параллельно с этим корректируют когнитивные искажения (ошибки мышления) – неадаптивные способы обработки внешней информации. Вот основные искажения:

• катастрофизация – человек видит только негативные исходы любой ситуации;

• сверхобобщение – человек по одной локальной ситуации делает глобальные выводы;

• обесценивание – в мыслях сводит на нет свои положительные качества, сильные стороны, достижения;

• преувеличение/преуменьшение – когнитивное искажение, близкое к обесцениванию. При оценке себя, других людей или ситуации человек преувеличивает отрицательные моменты и преуменьшает положительные;

• дихотомическое мышление – человек оценивает события и людей по принципу «хорошо/плохо», «все или ничего», не видит никаких промежуточных вариантов;

• эмоциональное обоснование – считает, что нечто является правдой только потому, что он это чувствует на уровне эмоций;

• навешивание ярлыков – по одному событию выносит суждения о людях. Например, «он дурак», или «она зануда»;

• избирательной абстрагирование – фокусируется на одних аспектах ситуации и полностью игнорирует остальные;

• долженствование – очень частая ошибка мышления. Заключается в том, что у человека много убеждений со словом «должен». «Я должен всегда быть первым», «родные должны помогать мне» и т.д.;

• чтение мыслей – человек убежден, что точно знает, о чем думает собеседник;

• персонификация – переоценивает свою значимость, все принимает на свой счет. Считает только себя причиной неудач – и своих, и окружающих.

В ходе терапии пациенты учатся видеть когнитивные искажения, что делает их мышление более гибким, и в конечном итоге улучшает их состояние.

Следующий этап: работа с убеждениями

Убеждения – это установки относительно внешнего мира, других людей и себя, которые человек не подвергает сомнению. Это очень устойчивые психические структуры, сформированные под влиянием личного жизненного опыта. Они бывают двух видов:

• глубинные убеждения – установки относительно себя и своего «я», своих возможностей и ресурсов, своей личности в целом. Такие установки, как правило очень конкретны, и составляют ядро личности;

• промежуточные убеждения – установки, часто являющиеся следствием глубинных убеждений. Обычно они касаются наших отношений с окружающими людьми и миром, или просто людей и мира в целом. В первую очередь это жизненные принципы, индивидуальные правила поведения.

Если мысли привязаны к определенным ситуациям и переживаниям, то убеждения – постоянны, и потому их коррекция – дело долгое и трудное. Однако убеждения все же можно изменить. Как правило, работу с ними проводят на более поздних этапах терапии. Образно говоря, это последний рубеж перед началом работы с травматическим опытом пациента.

А что насчет изменений поведения?

Выше мы говорили о когнитивной стороне КПТ. Давайте теперь познакомимся с ее поведенческой частью. Она включает такие методы работы, как экспозиция, поведенческие эксперименты, обучение навыкам совладания со стрессом, а также просто коррекцию поведения человека в той или иной конкретной ситуации.

Экспозиция, дословно «выставление напоказ» – это метод, направленный на преодоление страхов и фобий. Пациента регулярно погружают в ситуацию дозированного стресса – например, просят по определенному алгоритму делать то, что ему делать не нравится или не хочется. Это позволяет привыкнуть к стрессовым ситуациям и быстро снимает острую тревогу. Особенно эффективен метод при работе с паническими атаками.

Поведенческие эксперименты позволяют пациенту убедиться, что его неадаптивные идеи – ошибочны, и что отказ от них приносит только пользу. Например, чтобы избавить человека от мыслей о смертельной опасности панических атак, во время приступа ему предлагают не бороться с паникой, а позволить ей длиться, пока она не потеряет свою остроту. Или, допустим, при обсессивно-компульсивном расстройстве человеку предлагают отказаться от того или иного ритуального действия (скажем, многократного мытья рук) и отследить, какие мысли это вызовет.

Обучение навыкам совладания со стрессом включает обучение техникам релаксации, таким как медитация, аутогенная тренировка, дыхательная гимнастика и т. д.

КПТ и неврозы

Множество научных исследований показывают, что когнитивно-поведенческая терапия имеет огромный потенциал в плане лечения депрессивных и невротических расстройств, связанных со стрессом. Это, например:

• паническое расстройство;

• обсессивно-компульсивное расстройство;

• генерализованное тревожное расстройство;

• смешанное тревожное и депрессивное расстройство;

• расстройства приспособительных реакций – эмоциональные нарушения, возникающие в период адаптации к стрессовому событию и мешающие нормальной жизни в социуме;

• посттравматический синдром (ПТСР);

• реккурентное (повторяющееся) депрессивное расстройство;

• биполярное аффективное расстройство.

В настоящее время КПТ широко используется при лечении всех этих заболеваний. Кроме того, ее нередко применяют и в случае аддиктивных расстройств (зависимостей) – алкоголизма, нарушений пищевого поведения, игромании. И даже при таком тяжелом психическом заболевании, как шизофрения, КПТ позволяет облегчить симптомы и улучить социальную адаптацию пациентов.

Конечно, во всех этих случаях лечение комплексное, то есть психотерапия сочетается с лекарственным лечением, которое включает антидепрессанты, нейролептики, противотревожные препараты и пр. Но психотерапия имеет огромное значение. У человека меняется восприятие внешних стрессовых ситуаций и внутренних переживаний, он получает квалифицированную помощь с адаптацией к стрессовым ситуациям. Все это позволяет снять эмоциональное напряжение, уменьшить проявления тревоги, улучшить настроение и общее психологическое состояние.

Поэтому при неврозах и депрессивных расстройствах комплексный подход очень важен. Чтобы добиться заметного и стойкого улучшения, одного лекарственного лечения недостаточно: его обязательно нужно сочетать с психотерапией.

В заключение нужно сказать, что ответственность за выздоровление лежит не только на психотерапевте, но и на пациенте. Успех лечения во многом зависит от самого человека: от его мотивации, от того, соблюдает ли он рекомендации врача, делает ли домашние психотерапевтические задания. Чем добросовестнее пациент выполняет назначения, чем активнее работает в паре с психотерапевтом, тем лучше и надежнее будет результат.

Информацию для Вас подготовил врач-психиатр, психотерапевт Пшеничный Антон Владимирович. Ведёт приём в корпусе клиники на Бауманской.